余姚出台医共体医保综合付费办法
近日，余姚市人社局会同余姚市发改局、余姚市财政局和余姚市卫生计生局联合发文，出台了《余姚市市域医疗服务共同体基本医疗保险费用总额预付管理暂行办法》。该办法的出台，一方面通过规范医共体医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，另一方面通过完善激励约束机制，满足参保人员基本医疗需求，进一步推动医保支付方式改革，为医共体建设试点工作提供有力保障。
据业内人士介绍，衡量付费方式是否科学、合理的主要标准：一是能否有效遏制医保基金的浪费和流失；二是能否保障参保人员的医疗保障水平和医疗服务质量。为此，办法明确，医共体基本医疗保险费用结算采用总额预付和总额控制下的按服务单元浮动付费、按病种付费、按项目付费、按人头付费等相结合的综合付费办法，实行“双轨制”管理。同时，坚持以收定支、收支平衡、略有结余，促进医疗卫生资源合理利用和医共体建设有序推进；建立经办机构与各医共体理事会协商谈判机制，发挥医共体理事会参与管理的作用。
据了解，总额预付所指费用包括各医共体内参保人员门诊（含外配处方费用）、住院、特殊病种门诊等医疗费用（国家重点保障药品费用除外）。实行“年初预算、按月预付，绩效考核、年终结算，结余分享、超支分担”的结算方式。根据当年度基本医疗保险基金预算收入总额，参照上年度基金实际支出和预计支出增长情况，扣除异地医疗费用，确定当年预付总额。总额预付指标由基数、预算调整系数等构成。在确定的年度医疗保险基金支出总量范围内，以医共体内各定点医疗机构上年度实际发生总医疗费用确定总额预付基数，乘以预算调整系数，拟定总额预付指标。
该办法规定，年度结算时超出总额预付指标部分按照超出差额乘以不同的分担比例分三个档次由医共体承担，结余资金也按照不同的分享比例分三个档次由医共体留用，主要用于提高医疗服务质量和医务人员劳务性收入支出。当然，为避免医共体可能出现因逐利而推诿拒收病人、减少服务内容、降低医疗服务标准等行为，实际发生医疗费用在年度总额预付指标90%以下的，医保基金将不再分享，从而确保总额预付实施后医疗服务水平不降低、医疗质量有保障、健康管理有实效、人民群众得实惠。
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该办法规定，年度结算时超出总额预付指标部分按照超出差额乘以不同的分担比例分三个档次由医共体承担，结余资金也按照不同的分享比例分三个档次由医共体留用，主要用于提高医疗服务质量和医务人员劳务性收入支出。当然，为避免医共体可能出现因逐利而推诿拒收病人、减少服务内容、降低医疗服务标准等行为，实际发生医疗费用在年度总额预付指标90%以下的，医保基金将不再分享，从而确保总额预付实施后医疗服务水平不降低、医疗质量有保障、健康管理有实效、人民群众得实惠。
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