威海市加强基本医疗保险定点医药机构医保管理工作
威海市加强基本医疗保险定点医药机构医保管理工作
准入机制更完善，医保管理更严格
9月12日，记者从市社保服务中心获悉，日前，为贯彻落实国家、省、市深化“放管服”改革精神，进一步加强基本医疗保险定点医药机构（以下简称“定点医药机构”）医保管理工作，维护参保人员合法权益和医保基金安全，我市印发了《关于进一步加强基本医疗保险定点医药机构医保管理工作的通知》（以下简称《通知》），进一步完善定点医药机构准入机制，严格定点医药机构医保管理，加强医保监管能力建设。
完善定点医药机构准入机制
其中，在完善定点医药机构准入机制方面，《通知》详细规定了医药机构申请协议管理资格应符合的条件，申请定点医药机构应提供的材料，以及社会保险经办机构（以下简称“经办机构”）如何对申请单位进行实地评估。《通知》要求经办机构对申请单位进行实地评估，应由医疗稽查、基金管理、信息管理等相关科室组成联合评估组，对照其申请材料和《威海市定点医药机构医保管理制度和系统建设规范》逐项评估，并形成评估报告。要认真落实对拟纳入协议管理范围申请单位的公示制度，全面接受社会监督。并将签约定点医药机构名单及时报同级人力资源社会保障部门基金监督科室备案。
《通知》强调，要积极探索建立第三方评估机制，组建由经办机构、参保人员、医疗卫生专家、行业协会等方面人员构成的评估专家库，采取随机抽取专家的形式开展评估，进一步提高评估工作质量。
严格定点医药机构医保管理
在严格定点医药机构医保管理方面，《通知》要求，定点医药机构应严格遵守基本医疗保险政策规定和服务协议的约定，自觉规范服务行为。社会保险行政部门和经办机构要进一步加强对定点医药机构医保管理的监督检查，对其违法违规行为依法依规给予处理。对定点医药机构以欺诈等手段骗取医疗保险基金支出的，由社会保险行政部门责令其退回骗取的医疗保险基金，按有关规定进行处罚，并由经办机构解除服务协议；涉及其他监管部门职责的，移交相关部门；涉嫌犯罪的，移送司法机关。其他违规行为，由经办机构视违规情形分别给予通报批评、限期整改、解除服务协议等处理。被解除服务协议的定点医药机构，3年内不得再次申请协议管理资格。
在完善服务协议上，经办机构要按照上述规定重新修订与定点医药机构的服务协议内容，对新纳入的定点医药机构按新修订的服务协议执行；对本通知下发前已获得协议管理资格的医药机构，要通过与之签订补充协议等形式，对服务协议进行补充，进一步明确双方的责任、权利和义务，并限期3个月进行整改，整改不到位的，解除服务协议。威海晚报记者 姜伟
相关链接
申请定点医药机构所需要的条件和材料
申请条件
●取得行业主管部门的批准证照；
●有合法、固定的营业场所；
●营业场所内不摆放和经营日用百货、洗涤用品、食品、化妆品、保健品等非医药用品；
●依法用工和参加社会保险并按时足额为工作人员缴纳社会保险费；
●财务管理制度和信息管理系统等符合《威海市定点医药机构医保管理制度和系统建设规范》要求（详见附件）。
申请材料
●《威海市基本医疗保险定点医疗机构协议管理申请表》；
●相应的《营业执照》或《民办非企业单位登记证》《医疗机构执业许可证》（《中医诊所备案证》）《药品经营许可证》和《药品经营质量管理规范认证证书》副本原件；
●工作人员花名册及岗位设置情况；
●财务管理制度和信息管理系统的建设情况说明。
定点医药机构医保管理相关规定
门诊定点医疗机构和定点零售药店
●财务管理制度和药品管理制度不健全，未设置账簿进行会计核算，未建立药品进销存管理信息系统的，予以通报批评并暂停服务协议1个月；
●违规摆放非医药用品或将非医药用品纳入医保个人账户基金支出的，予以通报批评并暂停服务协议3个月；
●骗取协议管理资格、为非定点医药机构代刷社会保障卡、未经允许擅自变更医保专线、不按照规定上传医保数据、拒不配合经办机构监督检查以及年度内第二次被暂停服务协议的，直接解除服务协议。
综合（专科）定点医疗机构
●未自参保人员住院之日起，每日将其住院费用明细上传医保信息管理系统的，上传之前的医疗费用，医疗保险基金不予支付，由定点医疗机构承担。
●有下列行为之一，经办机构将予以通报批评：
（1）推诿参保人员住院治疗的；
（2）故意降低参保人员医保待遇的；
（3）未经患者或家属同意，使用需参保人员自费或部分自费的药品、诊疗项目和服务设施的。
●有下列行为之一，经办机构将予以通报批评，按服务协议约定扣除违规费用并索赔：
（1）收治不符合入院治疗指征的参保人员住院或挂床住院的；
（2）为参保人员提供与所患疾病无关的检查、治疗和用药服务，违规超量开药、搭车开药或检查、串换药品或诊疗项目的；
（3）将基本医疗保险支付范围内的费用转嫁由个人负担的；
（4）经办机构不予支付或索赔的费用，向参保人员追偿或以任何方式转嫁给参保人员的；
（5）让住院参保人员带医疗检查或治疗项目出院的。
●有下列行为之一，经办机构将予以通报批评，暂停服务协议3个月；涉及的违规费用予以扣除并按服务协议约定索赔：
（1）财务管理制度不健全；未建立完整的财务账目，财务凭证和报表内容不真实、不完整；票据使用不规范；账账、账实不符；
（2）药品、医用耗材、医用器械购进渠道和程序不合规；药品、医用耗材进、销、存台账和医疗器械使用台账不完备，记录不明细，账、票、货不相符；内部销售管理系统不规范，不能够准确地查询和导出有关数据；
（3）内部信息管理系统不完善，不能与医保结算系统和医保实时监控系统顺畅对接。数据管理不规范，录入的参保人员基础信息和费用明细等信息不完整、准确、及时；信息系统数据与实际发生数据、上传医保系统数据不一致；
（4）为未参保人员冒名住院提供帮助、将非参保人员的医疗费或非基本医疗保险支付范围的费用列入基本医疗保险基金支付范围的；
（5）将应定额结算病种纳入非定额结算治疗的；
（6）将非定额结算病种纳入定额结算范围或定额结算病种治疗方式与规定不符的；
（7）对于治疗终结符合出院条件的参保人员，无正当理由24小时后仍未办理出院手续的；
（8）违反医保政策以减免起付标准或个人承担费用的方式诱导参保人员住院的；
（9）各种理疗项目未按规定进行治疗登记或登记的治疗项目与上传医保数量不符的；
（10）违法违规行为整改不到位的。
●有下列行为之一，经办机构将直接解除服务协议；涉及的违规费用予以扣除并按服务协议约定索赔：
（1）伪造申请材料或提供不真实材料骗取协议管理资格的；
（2）采取伪造医疗文书、编造医疗数据、虚传检查及治疗费用等手段骗取医疗保险基金的；
（3）未经允许擅自变更医保专线的；
（4）拒不配合经办机构监督检查或按经办机构要求整改的；
（5）两次被暂停服务协议的；
（6）被行业主管部门取消资格的；
（7）其他严重违反基本医疗保险规定的行为。
记者 姜伟
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完善定点医药机构准入机制
其中，在完善定点医药机构准入机制方面，《通知》详细规定了医药机构申请协议管理资格应符合的条件，申请定点医药机构应提供的材料，以及社会保险经办机构（以下简称“经办机构”）如何对申请单位进行实地评估。《通知》要求经办机构对申请单位进行实地评估，应由医疗稽查、基金管理、信息管理等相关科室组成联合评估组，对照其申请材料和《威海市定点医药机构医保管理制度和系统建设规范》逐项评估，并形成评估报告。要认真落实对拟纳入协议管理范围申请单位的公示制度，全面接受社会监督。并将签约定点医药机构名单及时报同级人力资源社会保障部门基金监督科室备案。
《通知》强调，要积极探索建立第三方评估机制，组建由经办机构、参保人员、医疗卫生专家、行业协会等方面人员构成的评估专家库，采取随机抽取专家的形式开展评估，进一步提高评估工作质量。
严格定点医药机构医保管理
在严格定点医药机构医保管理方面，《通知》要求，定点医药机构应严格遵守基本医疗保险政策规定和服务协议的约定，自觉规范服务行为。社会保险行政部门和经办机构要进一步加强对定点医药机构医保管理的监督检查，对其违法违规行为依法依规给予处理。对定点医药机构以欺诈等手段骗取医疗保险基金支出的，由社会保险行政部门责令其退回骗取的医疗保险基金，按有关规定进行处罚，并由经办机构解除服务协议；涉及其他监管部门职责的，移交相关部门；涉嫌犯罪的，移送司法机关。其他违规行为，由经办机构视违规情形分别给予通报批评、限期整改、解除服务协议等处理。被解除服务协议的定点医药机构，3年内不得再次申请协议管理资格。
在完善服务协议上，经办机构要按照上述规定重新修订与定点医药机构的服务协议内容，对新纳入的定点医药机构按新修订的服务协议执行；对本通知下发前已获得协议管理资格的医药机构，要通过与之签订补充协议等形式，对服务协议进行补充，进一步明确双方的责任、权利和义务，并限期3个月进行整改，整改不到位的，解除服务协议。威海晚报记者 姜伟
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申请定点医药机构所需要的条件和材料
申请条件
●取得行业主管部门的批准证照；
●有合法、固定的营业场所；
●营业场所内不摆放和经营日用百货、洗涤用品、食品、化妆品、保健品等非医药用品；
●依法用工和参加社会保险并按时足额为工作人员缴纳社会保险费；
●财务管理制度和信息管理系统等符合《威海市定点医药机构医保管理制度和系统建设规范》要求（详见附件）。
申请材料
●《威海市基本医疗保险定点医疗机构协议管理申请表》；
●相应的《营业执照》或《民办非企业单位登记证》《医疗机构执业许可证》（《中医诊所备案证》）《药品经营许可证》和《药品经营质量管理规范认证证书》副本原件；
●工作人员花名册及岗位设置情况；
●财务管理制度和信息管理系统的建设情况说明。
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门诊定点医疗机构和定点零售药店
●财务管理制度和药品管理制度不健全，未设置账簿进行会计核算，未建立药品进销存管理信息系统的，予以通报批评并暂停服务协议1个月；
●违规摆放非医药用品或将非医药用品纳入医保个人账户基金支出的，予以通报批评并暂停服务协议3个月；
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（2）为参保人员提供与所患疾病无关的检查、治疗和用药服务，违规超量开药、搭车开药或检查、串换药品或诊疗项目的；
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（4）经办机构不予支付或索赔的费用，向参保人员追偿或以任何方式转嫁给参保人员的；
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（5）将应定额结算病种纳入非定额结算治疗的；
（6）将非定额结算病种纳入定额结算范围或定额结算病种治疗方式与规定不符的；
（7）对于治疗终结符合出院条件的参保人员，无正当理由24小时后仍未办理出院手续的；
（8）违反医保政策以减免起付标准或个人承担费用的方式诱导参保人员住院的；
（9）各种理疗项目未按规定进行治疗登记或登记的治疗项目与上传医保数量不符的；
（10）违法违规行为整改不到位的。
●有下列行为之一，经办机构将直接解除服务协议；涉及的违规费用予以扣除并按服务协议约定索赔：
（1）伪造申请材料或提供不真实材料骗取协议管理资格的；
（2）采取伪造医疗文书、编造医疗数据、虚传检查及治疗费用等手段骗取医疗保险基金的；
（3）未经允许擅自变更医保专线的；
（4）拒不配合经办机构监督检查或按经办机构要求整改的；
（5）两次被暂停服务协议的；
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