探寻破解医保难题的“恩施药方”
医疗保障问题是重要的民生问题，牵涉面广，政策性强，号称世界性难题。10年来，我州立足本州实际，积极探寻破解医疗保障难题的对策和路径，引领广大群众走出“白色迷宫”，走上小康之路。
标本兼治，构筑全民医保
改革开放以来，我州医疗卫生事业快速健康发展，有力地保障了全州人民日益增长的医疗健康需求。但随着医疗服务的市场化，医疗费用的逐年攀升，对每一个家庭构成了无法抵御的风险。“救护车一响，三年猪白养。”“小病拖，大病扛，扛不过去见阎王。”这是对医保制度实施前我州医疗保障现状的真实写照。
为让全州老百姓看得起病，吃得起药，我州坚持标本兼治，一手抓医保制度建设，一手抓医保参保扩面。短短10年，一个低水平、广覆盖、保基本、可持续的医疗保障制度体系逐步建成并日臻完善，覆盖人群从城镇职工迅速扩大到所有城乡居民，全民医保的格局已然形成。
目前，全州城乡基本医保分为职工医保和城乡居民医保两种类型，包括城乡居民医保、职工基本医保、职工住院医保（享受职工基本医保和大额医保统筹基金支付待遇）、职工基本医保附加大额医保、职工基本医保附加大额医保和补充医保五个保障层次，城乡居民和各类就业群体都在相应的制度覆盖范围。同时，10年来，全州各级党委政府狠抓城乡医保参保扩面工作，努力扩大城乡医保的参保率。截至2017年12月底，全州城乡医保参保人数达到360.35万人，城乡医保从制度全覆盖过渡到人群全覆盖。
靶向治疗，提升保障水平
利川思源中学教师陈某因患重病，于2016至2017年两年先后多次到省、州、市级医院诊治，住院、门诊重症共计医疗费78万元，基本医保和大额医保报销后，还要自付44万元，几乎倾家荡产。今年，通过大额医疗费用二次补偿可再补偿32万元。
得了大病、重病及慢性病怎么办？医疗有多大的保障？这是全州广大群众普遍关心的问题。全州各级党委、政府在推进医疗保障制度改革过程中，始终把提高广大群众的医疗保障水平作为医保制度建设的核心，坚持“靶向治疗”，精准施策。通过合理确定筹资水平，切实加强医保基金运营管理，充分放大医保基金的使用效益，逐年提高职工医保、居民医保和新农合报销比例合最高支付限额，逐步扩大慢性病门诊保障病种。目前，全州职工基本医保政策内费用报销比例达到80%以上，居全省首位，城乡居民基本医保县域内就诊政策内费用报销比例达到75%左右，居全省前列，慢性病门诊保障病种达到29种。
针对大病、重病患者个人负担偏高，部分参保患者因患大病致贫的问题，我州出台《恩施州城镇医疗保险大额医疗费用补偿办法》，从城镇职工医保基金中安排资金，建立职工医保大额医疗费用补偿基金，专项用于对城镇医保大额费用患者进行二次补偿；出台《恩施州城乡居民大病保险实施办法》，从城镇居民医保和新农合基金中安排资金，用于为参保居民购买大病保险，提高居民大病患者住院费用报销比例。通过建立大病保障制度，重大疾病患者住院费用综合报销比例提高10%至20%。
点准穴位，阻断因病致贫
近几年来，随着医疗费用的过快增长，农村贫困人口因病致贫、因病返贫问题愈加，成为横亘在全州脱贫攻坚之路上的拦路虎。据统计，全州109万名建档立卡贫困人口中，有32万人属于因病致贫，其中，因病返贫662人。通过深入调研，我州农村群众因病致贫存在两大“死穴”：一是部分群众参加城乡居民医保个人缴费困难，游离于医疗保障制度体系之外；二是目前城乡医保制度水平不高，城乡居民收入有限，患一场大病就会耗尽多年的积蓄，陷入极度贫困。
2017年起，针对农村建档立卡精准扶贫对象因病致贫、因病返贫的突出问题，我州建立了“1+5”医疗保障体系，即以城乡居民医疗保险保障为主，以城乡居民大病保险、大病补充商业保险、民政医疗救助、民政临时救助和社会慈善救助为补充的医疗保障体系。该保障体系一是通过资助参保，将贫困人口全部纳入城乡居民医保覆盖范围，确保一个不落；二是大幅度提高了基本医保和大病保险对精准扶贫对象的住院报销比例，加上其他医疗保障政策，贫困患者年度个人负担的医疗费用不超过5000元。健康扶贫政策的实施，一举拔掉了因病致贫、因病返贫的病根，使脱贫攻坚的成果得以巩固。
调整脏腑，促进“三医联动”
医疗、医药、医保三者密不可分，这就好比人体是一个有机的整体，脏与脏、脏与腑、腑与腑之间，生理上相互协调，相互作用，在病理上也相互影响。去年以来，我州大力加强分级诊疗制度建设，积极推进医保支付方式改革，有效发挥医保制度对医疗服务供需双方特别是对供方的引导制约作用，更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，充分发挥医保在医改中的基础性作用，促进“三医联动”。
为引导参保患者理性就医、有序就医，我州建立了“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度。按分级诊疗制度正常向上转诊的，只计算起付标准差额部分，向下转诊的不再计起付标准。不按规定转诊的，降低报销比例，且降低的金额不计入补充医疗保险、大额医疗费用补偿、大病保险报销范围。
为控制定点医疗机构医疗费用的过快增长，我州建立了定点医疗机构保底报销制度，严格控制参保患者年度住院医疗总费用中自费项目所占比例，缩小政策范围内住院费用报销比例与实际报销比例的差距。同时，全面实行按病种付费、按人头付费等复合型付费方式，让参保患者明明白白看病，明明白白付费。
从2018年起，我州首批确定了109个病种实行按病种收付费。参保患者按病种报销，不受医保目录限制，不扣除起付标准，不受分级诊疗制度限制，报销比例高于按项目付费结算方式，减轻了患者的负担，医疗机构也更便于操作。以急性阑尾炎腹腔镜手术为例，三级医院限额收费标准为8000元/例，二级医院限额收费标准为6400元/例。
扶正祛邪，守护基金安全
基金安全是医疗保障制度的生命线。近几年来，我州高度重视医保基金的监督管理，通过不断完善医保基金管理制度和医保经办机构内控制度，定期开展规范医保基金监管专项行动和医保基金反欺诈专项行动，加大人防、物防、技防力度，始终保持打击医保基金使用管理违规违纪行为的高压态势。
人防方面，州县均成立了社会保险基金监督委员会，州、县人社局设立了专门的基金监督机构，各级经办机构配备了定点医药机构巡查人员。物防方面，制定出台了《恩施州医疗保险定点医药机构管理办法》、《恩施州医疗保险签约医师管理办法》，注重对医保定点医疗机构及其医务人员医疗服务行为的规范和引导，把医保对定点医疗机构的监管延伸到对医务人员的监管。技防方面，开发了医保智能监控系统，对定点医疗机构的智能审核和实时监控，建立医疗保险定点医疗机构及从业医务人员信息库，完整记载定点医疗机构及医务人员遵守医疗保险管理规章的信用记录。
2017年以来，全州进一步加大了对定点医药机构医保违规行为的惩戒力度。截至目前，全州共约谈违规医疗机构21家，通报曝光12起违规医疗机构案件，暂停6家医院医保定点资格，取缔1家定点医疗机构，取消了2人的医保处方权。全州追回医保基金86.74万元。
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