三年专项行动持续打击欺诈骗取医保基金行为

乐山新闻网讯 （记者 罗曦）3月27日，记者从市人社局获悉，为进一步加强医疗保险基金监管，严厉打击欺诈骗取医保基金的违法违规行为，市人社局、市公安局、市卫计局决定从2018年至2020年，在全市范围对所有定点医疗机构，持续开展为期3年的打击欺诈骗取医保基金专项行动。
据悉，此次专项行动检查工作，按照自查和抽查相结合的方式进行，各县（市、区）人社局组织本区县经办机构开展自查，联合公安、卫计等职能部门，对本辖区内定点医疗机构进行拉网式、全覆盖检查。
检查方法主要采取明查、暗访、抽查病历、核查收费明细、核对诊疗项目，以及抽查药品、材料购销存、走访病人等现场检查，和后台审核相结合的方式进行。重点加强对建档立卡贫困户住院病人的随访工作，每家医院至少电话回访10名出院病人，抽取10份出院病历。抽取药品、医用材料出入库核查，不低于6 个品种。
检查内容包括入出院管理、诊疗情况、费用结算、核对药品，以及材料购销存、政策执行等方面。重点检查医疗机构有无以下违法违规行为：
欺诈骗保，如有无冒名住院、挂床住院、虚假住院、伪造医疗文书，或者票据、虚记多记医疗费用等。诊疗情况符合性，核查医院是否存在超适应症使用药品、诊疗项目和医用材料。串换诊疗项目、药品或材料。超标准收费或自定标准收费等。药品、材料购销存一致性，核查医疗机构一定时间段内，常用药品、材料的医院购进量和医保支付量是否一致。诱导住院，重点走访建档立卡贫困户住院病人及家属，核查医疗机构是否存在诱导病人住院、小病大医等医疗行为。
对专项检查中发现的问题，属于定点医疗机构的，将依据有关政策规定和医疗保险服务协议进行处理，及时追回违规基金并按规定收取违约金，严重违规违纪的，将解除医保服务协议。对查实欺诈套骗医疗保险基金的骗保案件，将移交人社部门依法实施行政处罚，并按规定移送公安机关立案查处。欺诈骗保涉及医院医务工作者的，人社部门将依据《社会保险法》向卫计等主管部门提出处理建议，主管部门将依法依规作出处理。
市人社局相关负责人表示，为确保医保基金安全用到参保患者身上，欢迎广大市民朋友积极参与，来函来电举报，举报一经查实，按照相关规定进行举报奖励。

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