市人社局关于市政协五届二次会议第3039号提案的答复函
“A”
泰人社函〔2018〕72号
市人社局关于市政协五届二次会议第3039号提案的答复函
农工党泰州市委：
您单位提出的“关于增加基层医疗卫生机构医保份额提高基层首诊率的建议”的提案收悉，现答复如下：
近年来，在市委、市政府的领导下，我们认真落实各项医改目标任务，支持基层医疗卫生机构事业发展，早在2015年就联合市卫计委等部门出台了《关于明确市区基本医疗保险分级诊疗有关政策的通知》等政策文件，对原医疗保险政策进行调整，通过差别化付费，协调推进医改目标任务落实：
一是降低了入院门槛。基本医疗保险参保人员在一级医疗机构及社区卫生服务中心住院治疗起付标准为400元，二级医疗机构为600元，三级医疗机构为800元，转外就医为1100元。二是提高了住院报销比例。城乡居民参保人员住院医保政策范围内的费用，一级医疗机构及社区卫生服务中心报销80%，二级医疗机构报销70%，三级医疗机构报销68%，基层医疗机构与二级及以上医疗机构报销比例相差10个点以上，通过差别化付费，引导参保人员小病到社区，康复到社区。三是积极支持双向转诊。参保人员因病情需要转诊至上级定点医疗机构就医的，其医保范围内住院费用累加计算并只需补足起付标准；参保人员经上级定点医疗机构治疗后需转回社区卫生服务中心继续康复治疗的，其医保内住院费用累加计算并不再支付起付标准。四是门诊统筹保障在基层。按照“首诊在社区、定点在社区、按人头包干结算”的原则，城乡基本医疗保险参保人员发生的普通门诊费用在基层医疗机构可以报销500元/人.年，二级及以上医疗机构普通门诊费用不予报销。城乡居民参保人员在一级、二级及以上定点医疗机构、市外定点医疗机构发生的政策范围内的慢性病门诊费用分别按60%、50%、45%予以差别化报销。五是制定和实施一般诊疗费。我市在2009年出台了一般诊疗费相关政策，明确完全执行基药的基层医疗机构按年度申报，医疗保险经办机构与基层定点医疗机构结算一般诊疗费。目前，海陵区和高港区一般诊疗费结算工作均正常进行。六是认真执行江苏省医保药品目录。目前我市完全执行《江苏省基本医疗保险、工伤和生育保险药品目录库》，只要在目录范围内的药品，均可按规定纳入报销范围，不受医疗机构级别的限制。同时，市卫计委、市财政局和市人社局联合出台《关于做好基层医疗卫生机构部分慢性病门诊用药管理工作的通知》（泰卫基层〔2017〕36号），增加基层医疗机构基本药物和慢性病门诊常用药的配备，做好基层医疗卫生机构与二级以上医疗机构用药衔接。七是医保总额控制连续六年年增10%。尽管我市医疗保险基金缴费基数年增幅仅为8%左右，但提案中所提到的基层医疗机构医保总额控制指标仍在上年的基础上连续六年滚动式增长10%，在当前海陵区职工医保已连续三年赤字运行、市区城乡居民医保当期赤字的情况下，最大化地支持了主城区基层医疗机构的发展。
实施总额控制管理是国家医改的明确要求。2009年，中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》明确提出“完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立有效约束机制”。2012年，人社部、财政部和卫生部三部委印发《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》，专题对医保总额控制管理作了明确规定。2017年，国务院再次发文明确要求“要结合医保基金预算管理完善总额控制办法”，“全国公立医院医疗费用平均增长幅度控制在10%以下”。国家卫生计生委为此召开了电视电话会议，专题部署医保控费管理。
根据国家人社部《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》（人社部发[2009]67号）文件精神，市区（本级和海陵区）城镇职工基本医疗保险统筹基金备付月份为9个月，城乡居民医疗保险统筹基金备付月份仅为5个月。目前，在城乡基本医疗保险制度整合中，市区城乡基本医疗保险基金当期均收不抵支，特别是海陵区职工医疗保险已连续三年赤字运行，市职工医疗保险基金每年转移支付1000万元支持海陵区医疗保障。
从当前面临的形势看，尽管我市积极落实医改目标任务要求，支持基层医疗机构发展，但客观存在着以下问题：
一是基本药物制度的实施制约了基层医疗机构开展医疗服务的能力。受到基本药物制度的限制，基层医疗机构可以开展的医疗服务有所降低，导致参保人员向二级及以上医疗机构转移，势必进一步增加二级及以上医疗机构医疗服务的矛盾。
二是我市首诊在社区、定点在社区、分级诊疗和逐级转诊的医疗保障机制虽已建立，但是，受到传统医疗服务习惯的冲击，这些制度的落实还有一个过程。
三是市区特别是主城区公立医疗机构医疗服务设施的超常规发展，医院床位数已从原有的2600张扩展到今天的6900张，住院率达到18%以上，二级以上医疗机构医疗服务能力大幅度提升，即使我市制定和实施支持分级诊疗的政策和差别化的付费方式，但是，基层医疗机构医保服务总量短时间内难以出现结构性变化。
下一步，我们将着重做好三个方面的工作：一是进一步完善相关医疗保障政策。通过调整基层医疗卫生机构医保范围内住院报销比例等，在政策上进一步倾斜，发挥医疗保险政策的调节作用，提高基层首诊率，积极引导分级诊疗。二是增加基层医疗卫生机构总额控制指标额度。在确保医保基金安全的前提下，尽大可能地增加基层医疗卫生机构的总控额度，促进基层医疗卫生机构的健康发展。三是助推国家及省医改各项目标任务的落实。我们将按照国家及省医改目标任务和要求，建立全市统一的城乡居民医疗保险制度，稳步提升医保待遇水平，完善大病保险制度，深化医保支付方式改革，助推医疗服务价格改革，提升服务效能，确保各项医保目标任务落实见效。
最后，再次谢谢贵单位对我市医疗保险事业的关心！
泰州市人力资源和社会保障局
2018年6月13日
单位负责人：王明根
联系人姓名：周春林 是否已面答：是
联系电话：86606537
抄送：市政府办公室、市政协提案委员会。
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您单位提出的“关于增加基层医疗卫生机构医保份额提高基层首诊率的建议”的提案收悉，现答复如下：
近年来，在市委、市政府的领导下，我们认真落实各项医改目标任务，支持基层医疗卫生机构事业发展，早在2015年就联合市卫计委等部门出台了《关于明确市区基本医疗保险分级诊疗有关政策的通知》等政策文件，对原医疗保险政策进行调整，通过差别化付费，协调推进医改目标任务落实：
一是降低了入院门槛。基本医疗保险参保人员在一级医疗机构及社区卫生服务中心住院治疗起付标准为400元，二级医疗机构为600元，三级医疗机构为800元，转外就医为1100元。二是提高了住院报销比例。城乡居民参保人员住院医保政策范围内的费用，一级医疗机构及社区卫生服务中心报销80%，二级医疗机构报销70%，三级医疗机构报销68%，基层医疗机构与二级及以上医疗机构报销比例相差10个点以上，通过差别化付费，引导参保人员小病到社区，康复到社区。三是积极支持双向转诊。参保人员因病情需要转诊至上级定点医疗机构就医的，其医保范围内住院费用累加计算并只需补足起付标准；参保人员经上级定点医疗机构治疗后需转回社区卫生服务中心继续康复治疗的，其医保内住院费用累加计算并不再支付起付标准。四是门诊统筹保障在基层。按照“首诊在社区、定点在社区、按人头包干结算”的原则，城乡基本医疗保险参保人员发生的普通门诊费用在基层医疗机构可以报销500元/人.年，二级及以上医疗机构普通门诊费用不予报销。城乡居民参保人员在一级、二级及以上定点医疗机构、市外定点医疗机构发生的政策范围内的慢性病门诊费用分别按60%、50%、45%予以差别化报销。五是制定和实施一般诊疗费。我市在2009年出台了一般诊疗费相关政策，明确完全执行基药的基层医疗机构按年度申报，医疗保险经办机构与基层定点医疗机构结算一般诊疗费。目前，海陵区和高港区一般诊疗费结算工作均正常进行。六是认真执行江苏省医保药品目录。目前我市完全执行《江苏省基本医疗保险、工伤和生育保险药品目录库》，只要在目录范围内的药品，均可按规定纳入报销范围，不受医疗机构级别的限制。同时，市卫计委、市财政局和市人社局联合出台《关于做好基层医疗卫生机构部分慢性病门诊用药管理工作的通知》（泰卫基层〔2017〕36号），增加基层医疗机构基本药物和慢性病门诊常用药的配备，做好基层医疗卫生机构与二级以上医疗机构用药衔接。七是医保总额控制连续六年年增10%。尽管我市医疗保险基金缴费基数年增幅仅为8%左右，但提案中所提到的基层医疗机构医保总额控制指标仍在上年的基础上连续六年滚动式增长10%，在当前海陵区职工医保已连续三年赤字运行、市区城乡居民医保当期赤字的情况下，最大化地支持了主城区基层医疗机构的发展。
实施总额控制管理是国家医改的明确要求。2009年，中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》明确提出“完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立有效约束机制”。2012年，人社部、财政部和卫生部三部委印发《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》，专题对医保总额控制管理作了明确规定。2017年，国务院再次发文明确要求“要结合医保基金预算管理完善总额控制办法”，“全国公立医院医疗费用平均增长幅度控制在10%以下”。国家卫生计生委为此召开了电视电话会议，专题部署医保控费管理。
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二是我市首诊在社区、定点在社区、分级诊疗和逐级转诊的医疗保障机制虽已建立，但是，受到传统医疗服务习惯的冲击，这些制度的落实还有一个过程。
三是市区特别是主城区公立医疗机构医疗服务设施的超常规发展，医院床位数已从原有的2600张扩展到今天的6900张，住院率达到18%以上，二级以上医疗机构医疗服务能力大幅度提升，即使我市制定和实施支持分级诊疗的政策和差别化的付费方式，但是，基层医疗机构医保服务总量短时间内难以出现结构性变化。
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最后，再次谢谢贵单位对我市医疗保险事业的关心！
泰州市人力资源和社会保障局
2018年6月13日
单位负责人：王明根
联系人姓名：周春林 是否已面答：是
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抄送：市政府办公室、市政协提案委员会。
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